Внематочная (эктопическая беременность) имеет место, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется (внедряется) не в матке, а другом органе. Наиболее часто это происходит в различных отделах маточной трубы (трубная беременность), значительно реже – в яичнике, шейке матки, в полости живота.
Внематочная беременность довольно распространённая проблема, средняя частота в популяции равна 1-2%; при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) этот показатель восрастает до 2-5%.
В 1970 году Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США начал собирать статистику по внематочным беременностям. Согласно первому его отчету их количество составило 17,800, а к 1992 показатель возрос до 108,800. В то же время уровень смертности вследствие внематочной беременности снизился с 35.5 на 10,000 случаев в 1970 до 2.6 на 10,000 - в 1992.
Почему возросла распространенность внематочной беременности?
Тому есть истинные и неистинные причины. Важная роль принадлежит увеличению доступности УЗИ, обеспечивающего раннюю диагностику. Также эксперты связывают это явление с возрастанием распространенности воспалительных заболеваний женских половых органов и увеличением частоты использования ВРТ.
Внематочная беременность все еще опасное состояние
Хотя мировые тенденции говорят нам о снижении общей материнской смертности в целом, в 6% случаев именно разрыв внематочной беременности приводит к летальному исходу. Так в Великобритании эта патология остаётся ведущей причиной смертей в первом триместре, имеющих отношение к беременности (0,35 / 1000 внематочных беременностей).
Также перенесенная внематочная беременность влияет на последующую репродуктивную функцию. Вероятность повторной трубной беременности после успешной консервативной (с сохранением маточной трубы) операции все еще остается высокой.
Что же приводит к внематочной беременности?
На сегодняшний день считается, что патологическим (ненормальным) процессом, лежащим в основе развития внематочной беременности, является нарушение проходимости маточных труб
- механического (рубцевание) или, а чаще и функционального характера
- нарушение перистальтики (направленного движения мышц стенок трубы),
- движения ресничек выстилающих внутреннюю поверхность маточных труб,
- нарушение соотношения веществ (цитокинов), регулирующих имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.
Все выше перечисленные факторы имеют место при эндометриозе.
Сильным фактором риска для развития трубной беременности является перенесенное оперативное вмешательство на маточных трубах (трубные анастомозы, разделение спаек).
Такой метод, как добровольная хирургическая стерилизация – перевязка или электрокоагуляция маточных труб со временем зачастую сопровождается самопроизвольным восстановлением их проходимости (реканализацией). Неудачные стерилизации составляют около 18,5 на 1000, среди них около одной трети приводят именно к внематочным беременностям. К слову о хирургической стерилизации, учитывая установленный научными исследованиями факт связи рака яичников с маточными трубами, их удаление является намного более предпочтительным методом перманентной, поскольку не только исключает восстановление проходимости, но и снижает риск рака яичников.
Важным фактором риска является использование Негормональной внутриматочной спирали – около половины беременностей, зачатых несмотря на использование спирали, являются внематочными.
Факторами среднего риска являются курение, возраст и восходящие инфекции. Существенная роль принадлежит хламидийной инфекции, наличие которой связывают с 30-50% случаев этого заболевания. Помимо негативного влияния на структуру маточных труб, хламидийная инфекция нарушает образование гормоноподобных веществ, регулирующих имплантацию (внедрение оплодотворенной яйцеклетки во внутренний слой матки).
В то же время, следует признать, что около половины женщин с внематочной беременностью не имеют упомянутых факторов риска.
Как проявляет себя внематочная беременность?
Внематочная беременность, которая продолжает развиваться в трубе называется прогрессирующей, ее симптомы разнообразны, но общей их характеристикой является, то что они не ярко выражены.
Внематочная беременность, при которой произошел разрыв маточной трубы, называется нарушенной, сопровождается выраженным симптомами и требует безотлагательного оперативного вмешательства.
Внематочная беременность, при которой, труба не разрывается, а сокращаясь изгоняет плодный мешок и хорион в полость малого таза и тоже является жизнеугрожающим состоянием.
Описаны и уникальные случаи "двойной" беременности, когда одна развивалась в матке, а другая в трубе.
Симптомы прогрессирующей трубной беременности во многом зависят от ее срока и расположения.
В ранних сроках женщина может ощущать лишь типичные признаки беременности (нагрубание молочных желез, отечность, сонливость, тошноту), по мере роста плодного яйца и растягивающего стенку маточной трубы, не предназначенной для развития в ней беременности, появляются болевые ощущения. Также частым симптомом прогрессирующей трубной беременности являются мажущие выделения их половых путей.
Более чем у трети женщин с прогрессирующей трубной беременностью отсутствуют типичные симптомы, у 9% - нет вообще никаких жалоб.
Распространена и, говоря языком врачей, нетипичная клиническая картина. Заболевание маскируется под такие болезни, как апендицит, сальпингит (воспаление маточной трубы), желудочно-кишечные заболевания или заболевания мочевыводящих путей. Согласно данным британского центра по материнским и детским вопросам (CMACE), 4 из 6 женщин, погибших от ранней внематочной беременностью, жаловались на диарею и рвоту, при этом ведущие врачи так и не подняли вопрос возможной внематочной беременности.
Есть еще такие «подводные камни» в клинической диагностике внематочной беременности:
- у части женщин нет задержки, которая заставила бы их подумать о беременности, потому что в срок месячных имеют место кровянистые выделения, связанные с развитием плодного яйца в трубе. Вот и, пожалуй, первая из множества причин обращать внимание на любые отклонения менструального цикла от нормы.
- женщины с внутриматочной спиралью, часто не подозревают о возможности беременности.
- отдельную группу риска составляют женщины с нарушениями менструального цикла вследствие различных гормональных заболеваний. Так, например, при СПКЯ фертильность снижена, менструации происходят редко, тем не менее беременность возможна, но заподозрить ее на основании задержки женщина не может.
Возможности современной диагностики внематочной беременности широки они являются и путем к эффективному лечению.
УЗИ в высоком разрешении, в частности трансвагинальным путём, стало революцией в диагностике ранних этапов как нормальной, так и патологической беременности.
Техника ультразвуковой диагностики внематочной беременности даже при очень необычном ее расположении продолжает совершенствоваться с каждым годом.
Большую помощь в постановке диагноза и наблюдении за динамикой развития внематочной беременности оказывает лабораторная диагностика – анализ крови на хорионический гонадотропин.
Благодаря этому количество нарушенных внематочных беременностей и необходимости в инвазивной диагностике (пункция заднего свода) снижается.
Современное лечение внематочной беременности
Нарушенная трубная беременность требует срочного оперативного лечения.
Благодаря доступности высокочувствительных тестов на беременность, возможностей УЗИ и лабораторной диагностики сегодня внематочная беременность все чаще диагностируется на ранних сроках (прогрессирующая), когда есть возможность выжидательной тактики и время для принятия наилучшего для пациентки решения.
Существуют как консервативный метод лечения прогрессирующей трубной беременности (с применением препарата метотрексат), так и оперативный с использованием малоинвазивной хирургии лапароскопическим доступом. Выбор метода осуществляется для каждой пациентки индивидуально в зависимости от множества факторов (репродуктивные планы пациентки, сопутствующие заболевания, наличие спаечного процесса в малом тазу и других гинекологических заболеваний, срок беременности и др.).
Таким образом, сегодня клиники, располагающие сочетанием УЗИ-аппаратов экспертного класса, специалистами, имеющими большой опыт в ультразвуковой диагностике, а также современным лабораторным и малоинвазивным хирургическим оборудованием, обеспечивают эффективное операционное и безоперационное лечение внематочной беременности с сохранением репродуктивной функции.
Как предупредить повторную внематочную беременность после успешного органосохраняющего лечения?
Современные лапароскопические методы и технологии позволяют достигать все лучших результатов в органосохраняющем лечении прогрессирующей трубной беременности. Но в то же время операции на маточных трубах являются сильным фактором риска развития внематочной беременности.
Снизить вероятность повторной беременности в подвергшейся пластической операции трубе можно двумя путями:
- совершенствование методов пластических операций на трубах,
- определение и воздействие на первопричины внематочной беременности.
Несмотря на то, что в 50% случаев у женщин с внематочной беременностью нет явных факторов риска этого явления (воспалительные заболевания половых органов, ВРТ) необходимо искать возможные причины – часто эндометриоз и другие воспалительные заболевания неинфекционного характера удается диагностировать не сразу.