Лечение климакса у женщин с эндометриозом в анамнезе

Проблема заключается в том, что эстрогены играют ключевую роль в развитии эндометриоза, а большинство видов лечения этого заболевания основываются на уменьшении влияния эстрогенов на очаги эндометриоза. Проблемные симптомы менопаузы напротив связаны с недостатком эстрогенов, а золотым стандартом лечения патологического климакса является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами.

Эндометриоз ─ эстроген-зависимое заболевание после наступления менопаузы обычно подвергается обратному развитию. Однако в 2-5% случаев эндометриоз остается активным и у женщин в постменопаузе (после полного прекращения работы яичников) (1,2). Есть опасения, что заместительная гормональная терапия может реактивировать остаточный эндометриоз или даже привести к появлению эндометриоидных очагов вновь у женщин с этим заболеванием в анамнезе. Есть данные о том, что эндометриоз может возникнуть у женщин в постменопаузе, не получающих заместительную гормональную терапию (1,2). Возможно, существует потенциальный, хотя и крайне низкий, риск злокачественного преобразования эндометриоидных поражений (1%), которое происходит спонтанно или в связи с приемом заместительной гормональной терапии (3,4).

После наступления менопаузы, состояние дефицита эстрогенов является причиной появления приливов, ночной потливости, бессонницы, эмоциональных нарушений, а также может привести к ускорению развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и снижению умственных способностей. Заместительная гормональная терапия является  наиболее эффективным методом лечения вышеуказанных симптомов, резко нарушающих качество жизни, и профилактики хронических заболеваний (5).

Авторы нового крупного обзора литературных данных попытались ответить на важный для клинициста вопрос: благоразумно ли предлагать ЗГТ женщинам с хирургическим лечением эндометриоза в анамнезе для лечения менопаузальных расстройств? Каковы риски? Какой режим ЗГТ лучше выбрать в таких случаях? Всего авторы изучили данные 36 статей по заданной теме, опубликованных с 2006 по 2016 гг., включая 20 литературных обзоров, результаты 2 ретроспективных, 2 рандомизированных контролируемых исследований и 12 клинических случаев (6).

Риски обнаружения эндометриоза возрастали у пациенток с не оперированными яичниками и при наличии ожирения (7-9). Это свидетельствует о том, что у некоторых женщин даже низкие уровни собственных эстрогенов, образующихся за счет превращения предшественников в жировой ткани, могут служить фактором риска рецидива эндометриоза. Локальные эстрогены способствуют повышению образования простагландина Е2 (ПГЕ2), вследствие их стимулирующего влияния на фермент циклооксигеназу-2, при этом ПГЕ2— один из «стимуляторов» развития эндометриоидных очагов (8,9). Таким образом, создается замкнутый круг, объясняющий взаимосвязь между локальной продукцией эстрогенов/усилением пролиферации (роста и развития) клеток и процессами воспаления в эндометриоидных очагах даже в отсутствие приема препаратов эстрогенов.

Тем не менее, не стоит отказывать женщинам с эндометриозом в анамнезе в получении ЗГТ при наличии четких показаний. Эксперты Европейского общества по менопаузе и андропаузе (European Menopause and Andropause Society (EMAS)) и Европейского общества по вопросам эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)) рекомендуют назначать ЗГТ женщинам с эндометриозом в анамнезе в случае преждевременной или ранней менопаузы до среднего возраста естественной менопаузы, а у женщин со своевременной менопаузой ─ только при наличии достаточно выраженных менопаузальных симптомов (10,11). Они предлагают применять у таких пациенток только непрерывный комбинированный режим ЗГТ или тиболон в независимости от того, проводилась гистерэктомия или нет, чтобы снизить риск рецидива  эндометриоза (10,11).

Целесообразно использовать более низкую дозу эстрогена, не превышающую 1 мг перорального (в таблетке) или 50 мкг трансдермального (наносимого на кожу) эстрадиола, что согласуется с современными рекомендациям о необходимости титрования дозы препарата ЗГТ до минимальной эффективной дозы.Рекомендуется также учитывать свойства прогестагена в составе ЗГТ

Благодаря исследованию Nurses’ Health Study II (NHS II), стало известно о повышении риска событий, связанных с ишемической болезнью сердца, у женщин с хирургически подтвержденным эндометриозом в анамнезе (13). Это также одна из важных особенностей ведения менопаузы у женщин с эндометриозом.

В настоящее время в арсенале врача имеется ультранизкодозированные препараты заместительной гормональной терапии, содержащие гестагенный компонент, обеспечивающий благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Сопровождение менопаузы и лечение патологического климакса у женщин с эндометриозом в анамнезе имеет свои особенности и нередко требует решения нестандартных задач.

Специалисты по сопровождению менопаузы МЦ «Верум» (сотрудники отделения эндокринной гинекологии института ПАГ) имеют большой опыт лечения и профилактики климактерических нарушений у женщин с различными сопутствующими заболеваниями, находят индивидуальное решение для самых сложных случаев.

Источники

1. Palep-Singh M, Gupta S. Endometriosis: associations with menopause, hormone replacement therapy and cancer. Menopause 2009;15(4):169-174
2. Al Kadri H, Hassan S, Al-Fozan HM, Hajeer A. Hormone therapy for endometriosis and surgical menopause. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005997
3. Rizk B, Fischer AS, Lotfy HA, et al. Recurrence of endometriosis after hysterectomy. Facts Views Vis Obgyn. 2014;6(4):219-227
4. Lobo RA, Franco Quaresma de Moura K. The use of hormone therapy after surgery for endometriosis: an analysis. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders J Endometr Pelvic Pain Disord 2016; 8(4):152-156
5. Baber RJ, Panay N, Fenton A, and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2015;19:109–50
6. Rizner TL. Estrogen metabolism and action in endometriosis. Mol Cell Endocrinol. 2009;307(1-2):8-18
7. Bendon CL, Becker CM. Potential mechanisms of postmenopausal endometriosis. Maturitas. 2012;72(3):214-219
8. Moen MH, Rees M, Brincat M, et al.; European Menopause and Andropause Society. EMAS position statement: Managing the menopause in women with a past history of endometriosis. Maturitas 2010;67:94-7
9. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400-126
10. Sitruk-Ware R, El-Etr M. Progesterone and related progestins: potential new health benefits. Climacteric 2013;16(Suppl 1):69–78
11. Dinger J, Bardenheuer K, Heinemann K. Drospirenone plus estradiol and the risk of serious cardiovascular events in postmenopausal women, Climacteric 2016;19(4):349-356
12. Gambacciani M, Rosano G, Cappagli B, et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone–estradiol in menopausal women: a prospective Climacteric 2011;14:18–24
13. Mu F, Rich-Edwards J, Rimm EB, Spiegelman D, Missmer SA. Endometriosis and risk of coronary heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9:257e64