Противопоставление медикаментозного и хирургического лечения эндометриоза уходит в прошлое, поскольку большинство экспертов декларируют целесообразность интегрированного подхода.

Существуют обстоятельства, при которых хирургическое вмешательство необходимо, предпочтительно или проводится по настоянию самой пациентки. Один из известных мировых специалистов по малоинвазивным хирургическим методам лечения в гинекологии, ведущий эксперт Canadian Society of Minimally Invasive Gynecology (SMIG – Канадское общество минимально инвазивной гинекологии) и American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL – Американская ассоциация лапароскопистов-гинекологов), проф. Sony S.Singh из Университета в г Оттава (Канада) в своей статье подробно описал «нишу» хирургических методов лечения при ведении пациенток с различными формами и признаками эндометриоза, не противопоставляя их медикаментозному лечению.

Обязательно ли хирургическое подтверждение диагноза при эндометриозе?

Еще не так давно ответ на этот вопрос был только положительным, сегодня ситуация кардинальным образом изменилась: оправданным является только лечебное хирургическое вмешательство по поводу эндометриоза. Во большинстве случаев тщательная оценка анамнеза, клинической картины и результатов визуализационных методов (УЗИ, МРТ) обеспечивают точную диагностику эндометриоза различной локализации.

Хотя нельзя оспорить ценность гистологического подтверждения диагноза, по мнению проф. Singh следующие клинические «сценарии» бросают вызов рутинной диагностической лапароскопии:

• В силу ряда причин полученные в ходе диагностической лапароскопии биоптаты не всегда подлежат гистологической оценке.
• Хотя хирургические осложнения редки, но их не следует сбрасывать со счетов.
• Очаги эндометриоза могут остаться нераспознанными вследствие их малой величины или недостаточного опыта врача.
• Глубокие очаги эндометриоза могут располагаться под спайками, которые могут быть объяснены наличием воспаления после предыдущего хирургического вмешательства или инфекционного заболевания.
• Наконец, вовлечение смежного органа, включая кишечник и мочевой пузырь, также может остаться не замеченным, если врач прицельно не оценивает эту возможность.

Будучи хирургом по специальности, проф. Singh считает, что медикаментозные и хирургические методы лечения дополняют друг друга и должны рассматриваться у всех пациенток с эндометриозом. Как и в решении вопроса по ведению любого сложного заболевания «правда» находится где-то посередине. Комбинация хирургического лечения и послеоперационной медикаментозной терапии может помочь достижению более благоприятных долгосрочных результатов в отношении рецидива симптомов и самого заболевания.

Проф. Singh особо подчеркнул, что вариантом лечения эндометриоза, как и других хронических заболеваний, является долгосрочная медикаментозная подавляющая терапия в противоположность прерывистым краткосрочным курсам, поскольку у женщин в репродуктивном в возрасте симптомы заболевания и сами очаги могут рецидивировать (возникать повторно) после прекращения лечения. Другие эксперты в области эндометриоза также полагают, что гормональная терапия в течение 3-6 месяцев после операции может представлять ограниченную ценность или вообще быть безуспешной, особенно в случае глубоких очагов перитонеального эндометриоза.

Хирургическое лечение эндометриоза может быть оптимальным вмешательством во многих клинических ситуациях, но в идеале должно использоваться только, когда его терапевтическая выгода перевешивает риски:

• острое событие, требующее хирургического лечения, в том числе, связанное с острой болью;
• глубокий инфильтративный эндометриоз;
• наличие сопутствующей гинекологической патологии;
• у пациенток с болью, нуждающихся в лечении;
• наличие эндометриомы с подозрением на злокачественный процесс.

Оперативное вмешательство проводится также в тех случаях, когда пациентки не могут или не хотят получать медикаментозную терапию.

Хирургическое вмешательство при 'эндометриозе может быть рассмотрено:

• при наличии у пациентки гидросальпинкса (запаянной маточной трубы) для повышения успеха ЭКО (экстракорпорального оплодотворения);
• для улучшения доступа в процессе забора ооцитов при ЭКО;
• лечение эндометриодных кист определенных;
• когда пациентка предпочитает хирургическое лечение в качестве альтернативы вспомогательным репродуктивным технологиям по личным, культурным или религиозным причинам.

Хирургическое лечение эндометриом (эндометриодных кист).

Частота рецидива (повторного появления) после удаления эндометриом достигает 50% спустя 5 лет после операции, что представляет важную проблему в лечении эндометриоза.  При лечении эндометриом у женщин с болью, желающих сохранить фертильность в будущем, хирург должен учитывать следующие обстоятельства:

• овариальный резерв может быть исходно снижен у женщин с эндометриомой по сравнению с женщинами без этой опухоли;
• Хирургическое удаление эндометриомы, сопровождающейся болью, является эффективным лечением, но в короткий срок может привести к снижению овариального резерва;
• Оперативное удаление при наличии двухсторонней опухоли может приводить к гораздо большему негативному влиянию на овариальный резерв по сравнению с односторонней эндометриомой;
• хирургическое удаление рецидивирующей эндометриомы (повторно возникающей) способствует дополнительному снижению овариального резерва по сравнению с первой операцией.

Эти данные подчеркивают важность противорецидивного лечения после операции. В двух исследованиях продолжительностью 2 года и 5 лет пациентки после удаления кист  получали лечение препаратом прогестерона: в первом из них не было выявлено ни одного случая рецидива эндометриомы, а во втором частота рецидивов составила только 4%  по сравнению с 69% случаев у женщин без лечения.

В отношении оптимального выбора метода медикаментозного лечения эндометриоза (как в сочетании с хирургией, так и без нее) на сегодняшний день накоплена достаточная теоретическая и доказательная база, позволяющая утверждать, что препараты прогестерона, имеют значительные преимущества.

Таким образом, эффективное в отношении устранения симптомов и профилактики рецидивов лечение эндометриоза является индивидуализированным, но в большинстве случаев включает сочетание медикаментозных и хирургических методов.

Источники:

Singh SS, Suen MWH. Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil Steril_ 2017 Feb 8. pii: S0015-0282(17)30050-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.01.009. [Epub ahead of print]

Nisenblat V, Prentice L, Bossuyt PM, Combinationof the non-invasive tests for the diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD012281.

Chapron C, Querleu D, BruhatMA, et al. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy:a series of 29,966 cases. Hum Reprod 1998;13:867–72

Fraser MA, Agarwal S, Chen I, Singh SS. Routine vs. expert-guided transvaginal ultrasound in the diagnosis of endometriosis: a retrospective review. Abdom Imaging 2015;40:587–94

Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:318–32

Ota Y, Andou M, Yanai S, et al. Long-term administration of dienogest reduces recurrence after excision of endometrioma. JEPPD 2015;7(2):63-67

Adachi K, Takahashi K, Nakamura K, et al. Postoperative administration of dienogest for suppressing recurrence of disease and relieving pain in subjects with ovarian endometriomas. Gynecol Endocrinol 2016;32(8):646-649

Somigliana E, Busnelli A, Benaglia L, et al. Postoperative hormonal therapy after surgical excision of deep endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:77-80

Casper RF. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertil Steril 2017 [Epub ahead of print] DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.01.003

Bulun SE, Cheng YH, Pavone ME, et al. Estrogen receptor-b, estrogen receptor-a, and progesterone resistance in endometriosis. Semin Reprod Med 2010;28:36–43.

Bulun SE, Cheng YH, Pavone ME, et al. 17b-Hydroxysteroid dehydrogenase-2 deficiency and progesterone resistance in endometriosis. Semin Reprod Med 2010;28:44–50

Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, Somigliana E, Parazzini F, Abbiati A, et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2011;17:159–70

Chapron C, Souza C, Borghese B, Lafay-Pillet MC, Santulli P, Bijaoui G, et al. Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod 2011;26:2028–35

Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD002122

Momoeda M, Taketani Y. A randomized, double-blind, multicenter, parallel, dose-response study of dienogest in patients with endometriosis. J Pharmacol Ther 2007;35:769–83

Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod 2010; 25:633–41

Morotti M, Sozzi, F., Remorgida, V.et al. Dienogest in women with persistent endometriosis-related pelvic pain during norethisterone acetate treatment.Eur J Obstet Gynecol 2014;183:188–192

de Paula Andres M, Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet 2015;292:523–9

Hayashi A, Tanabe A, Kawabe S, et al. Dienogest increases the progesterone receptor isoform B/A ratio in patients with ovarian endometriosis. J Ovarian Res 2012;5:31