К сложной теме «Почему врачи лечат по-разному?», таящей в себе скрытый вопрос «А кто из них прав?» или «Кто из них врач хороший, а кто не очень?», не раз обращались журналисты.

Мы тоже решились изложить свои мысли по этому непростому вопросу по двум основным причинам:

- врач является одновременно и объектом упомянутой дискуссии, и ее участником, поскольку сам или его родные тоже болеют и обращаются за медицинской помощью.

- опираясь на свой клинический опыт и специальные знания хотим поделиться своими размышлениями о том, почему врачи часто лечат по-разному, в надежде на то, что это поможет развеять туман неизвестности и домыслов во взаимоотношениях врача и пациента.

В одной из прочитанных нами статей на тему «Почему врачи лечат по-разному?» автор отвечал на вопрос следующим образом: врачи лечат по-разному, потому что не знакомы с данными доказательных исследований о самых эффективных вариантах лечения.

Ах, если бы все было так просто!

«Тот, кто лечится по медицинскому справочнику, рискует умереть от опечатки», -Фридрих Кристиан Хеббель.

А Гиппократ говорил: «Нет большой разницы между медициной и мудростью».

Не будем спорить с тем, что, к сожалению, все еще часть врачей постсоветского пространства имеет весьма призрачное представление о доказательной медицине, ограничена в доступе к качественной медицинской периодике.

Но, даже если бы этой проблемы не было, даже если мозг каждого врача был напрямую подключен к самым мощным базам доказательных данных, в большинстве случаев подходы врачей к лечению имели бы право отличаться и отличались бы. Потому что это нормально! Это связано не с личностными качествами врачей и не с их квалификацией. Это связано с принципом поиска наилучшего решения для данного конкретного случая.

Западные врачи на вопрос: «Это данные доказательной медицины?», удивленно отвечают: «А что, есть какая-то другая?»

Доказательная медицина – это, скажем так, базовая грамотность врача, информационная основа, позволяющая сделать научно обоснованный выбор в клинической практике.

Доказательная медицина (ДМ) - это tool - инструмент, позволяющий ответить на вопросы: что из имеющейся на сегодняшний день медицинской информации наиболее приближено к истине, какое из вмешательств (таблетка, операция, анализ) более эффективно и безопасно(!) для той или иной ситуации. И, как любым другим инструментом, им нужно уметь пользоваться во благо – так показала история ДМ.

История и суть доказательно медицины в трех абзацах (длинных и подробных статье о ней в интернете множество).

Необходимость проверять информацию была вызвана естественной потребностью врачей и пациентов лучше лечить и лечиться.

Ключевое отличие этого научного подхода от ранее существовавшего, заключается в следующем: мы будем применять не то что теоретически должно помогать, а то, что действительно помогает и при этом не вредит (правда, на счет не вредит до всех дошло намного позже). Сейчас это называется «вмешательства с доказанной эффективностью».

Так потихоньку еще в начале XIX века стали проводиться контролируемые исследования (оцениваются результаты лечения заболевания, когда одна группа пациентов получает некий вид лечения, а другая нет). По мере развития медицины, математики, статистики, компьютеров сами методы проведения исследований совершенствовались и усложнялись вплоть до венца доказательности двойных слепых рандомизированных многоцентровых исследований.

Результатов исследований становилось все больше и больше, так что появилась необходимость исследовать исследования. Так появились систематические обзоры и мета-анализы, когда группа специалистов по ДМ (например, Кохрановское сообщество) оценивает множество исследований по определенному вопросу, выбирает лишь качественные, проводит сложный совокупный анализ их результатов и дает врачам ответ на конкретный вопрос.

Но и это не конец истории, оказалось, что просто результаты исследований, даже в виде мета-анализа не всегда помогают врачам на практике. И тогда, основоположники ДМ признали, что данные исследований приобретают наибольшую ценность лишь в совокупности с клиническим мышлением доктора и потребностями пациента.

Так возникли, основанные на доказательных исследованиях, клинические рекомендации для врачей. Это когда группа ведущих специалистов в каком-то медицинском направлении (кардиология, гинекология, эндокринология) собираются вместе и обсудив имеющиеся данные исследований со всеми их противоречиями и белыми пятнами, формируют рекомендации по основным запросам врачей в диагностике, профилактике и лечении того или иного заболевания.

И идеале в рабочую группу по созданию клинических рекомендаций входят и представители общественных организаций пациентов с соответствующим заболеванием. Это делается для того, чтобы были учтены ценности и потребности пациентов.

Клинические рекомендации – это та квинтэссенция ДМ, которая помогает врачу в его ежедневной практике. Они рекомендуют, а не диктуют! Врач принимает решение следовать ли рекомендации в случае с данным конкретным пациентом. Как правило, в клинических рекомендациях предоставляется несколько вариантов лечения или ведения заболевания.

 

Лечение в рамках доказательной медицины может быть различным

Итак, наш условный врач в курсе новейших результатов доказательных исследований и клинических рекомендаций ведущих профессиональных сообществ. Значит ли это, что он имеет однозначные, универсальные ответы на все вопросы? – Нет, потому, что:

- в отношении многих клинических ситуаций просто нет данных хорошо организованных исследований, приходится довольствоваться не очень доказательными данными, такими себе «вероятно», «есть основания полагать».

- история ДМ показывает, что даже в больших хорошо подготовленных исследованиях может быть системная ошибка на разных этапах. Новые исследования опровергают старые. Это нормально для научного процесса и научного прогресса.

- исследования отвечают на узкий вопрос об эффективности и безопасности, например, лекарственного средства при конкретном заболевании у пациента с одним только этим заболеванием. Реальный же пациент имеет букет нюансов, связанных с сопутствующими и перенесенными заболеваниями, аллергиями, непереносимостями, …….

- клинические рекомендации ближе к реальным потребностям врача. Но клинические рекомендации различных обществ и различных стран (основанные на одних и тех же доказательных исследованиях) могут в значительной мере отличаться. Разработка национальных рекомендаций, основанных на доказательствах лишь в процессе. Существующие национальные рекомендации недостаточно часто обновляются.

- и наконец, как правило, в самих клинических рекомендациях дается несколько вариантов лечебной тактики, выбор осуществляет врач вместе с пациентом.

 

 

Упрощенный пример и неудобная правда

Например, в случае симптомной интрамуральной миомы матки у женщины, не имеющей репродуктивных планов, возможны следующие варианты лечения:

- медикаментозное лечение для остановки роста миомы и устранения симптомов (таблетки, инъекции, гормональная спираль),

- безоперационное лечение (эмболизация маточных артерий, сфокусированный ультразвук и др.),

- органосохраняющая операция (консервативная миомектомия лапароскопическим или лапаротомным доступом),

- радикальлная операция – удаление матки различными доступами,

- в сложных случаях необходима комбинация нескольких видов лечения.

Каждый из этих методов имеет свои преимущества, а также ограничения и противопоказания. Учитывая историю и данные обследования КОНКРЕТНОЙ женщины, врач может определить противопоказания к некоторым методам из этого перечня, исключить их, объяснив почему.

Дальше – очередь пациентки делать информированный выбор из приемлемых для нее с медицинской точки зрения методов лечения. Например, в связи с аллергией/заболеванием печени возможности медикаментозного лечения ограничены. На основании предоставленной врачом информации о предоперационной подготовке, течении послеоперационного периода, возможных осложнений, наблюдении после лечения, женщина может сделать информированный выбор в пользу того или иного метода (безоперационные, органосохраняющая или радикальная операция). Одни женщины достаточно спокойно относятся к перспективе удаления матки, для других этот шаг является психологически неприемлемым.

В нашей реальной жизни распространено такое явление: врач ориентирован лишь на какой-то один метод. Причинами могут быть: его клинические соображения; владение одним методом лучше, чем остальными, наличие доступа к одному методу и отсутствие к остальным. В любом случае пациенту должна быть предоставлена информация обо всех возможных для его ситуации методах лечения с доказанной эффективностью (даже если они еще не практикуются в этой стране).

Переварив выше представленную информацию, читатель, наверное, задаст вопрос: «Получается перед врачебной консультацией нужно проштудировать клинические рекомендации и англоязычные статьи?», -Получается, да. Пока не найдете специалиста, которому можете доверять.

Попробуем систематизировать критерии доверия.

Стоит довериться:

- врач объясняет почему назначает то или иное лечение, ссылаясь на данные исследований и клинические рекомендации;

- дает научно обоснованную информацию об эффективности лечения и вероятности осложнений (%);

- если предлагает применение его авторских методик, предоставляет данные об их эффективности, частоте осложнений (без них не бывает);

-если назначает лечение “off label” (не по показанию из инструкции), объясняет почему, ссылаясь на данные исследований;
- интересуется позицией пациента в отношении рекомендуемой лечебной тактики;

- дает исчерпывающие ответы на вопросы;

- поддерживает пациента в желании подумать, обсудить предложенное лечение с близкими;

- поддерживает пациента в стремлении узнать мнение другого специалиста;

- может сам отметить, что ситуация не однозначная и требует мнения экспертов.

Стоит задуматься:

- теряется при просьбе предоставить обоснование, назначаемого лечения, ссылается исключительно на собственный авторитет и опыт;

- во всех случаях рекомендует один метод, потому что владеет только им или имеет техническую базу только для него;

- не располагает достоверной информацией об эффективности авторского метода;

- осуждает действия своих коллег, не основываясь на данных клинических рекомендаций и исследований;

- не поддерживает пациента в стремлении обдумать предложенное лечение, получить мнение других врачей.

Мы уверены, что врачи, которым вы доверили свое здоровье, заслуживают этого доверия.

А медицина может быть только доказательной.