Большинство статей посвященных исследованиям заболеваний молочной железы сконцентрированы на теме современных методов визуализации (как сделать видимыми заболевания/образования с помощью аппаратов) доброкачественных и злокачественных процессов этого органа.
Мы же хотим обратить внимание наших уважаемых пациенток и всех, кому интересен этот вопрос, на то что диагности представляет собой многогранный процесс. Методы визуализации (УЗИ, рентгенография, МРТ и другие) играют в этом процессе огромную роль, но все начинается не с них, и все заканчивается не ими.
Молочная железа – часть репродуктивной системы женщины. Прямо или опосредованно она подвергается воздействию практически всех гормонов, которые работают в организме. И то, что состояние молочной железы является отражением баланса гормонов и здоровья в целом – абсолютная правда с той оговоркой, что гормональные нарушения клинически явно (боли, уплотнения, опухоли) проявляются не моментально. Это мы к тому, что отсутствие жалоб или изменений при, например, ультразвуковом исследовании, не гарантирует отстутсвия гормональных нарушений, которые в последствии могут привести к различной степени проблемам с молочной железой и другими органами. Именно поэтому гинеколог-эндокринолог не менее важный участник первичной профилактики заболеваний молочной железы, их раннему обнаружению и лечению, чем маммолог. Именно поэтому подход объединения глубоких знаний каждого из этих специалистов значительно позволяет достичь лучших результатов.
С чего же начинается обследование заболеваний молочной железы? – Со знакомства с пациенткой. Для врача это огромный массив данных, несущий очень ценную информацию.
Для того чтобы прийти к правильному диагнозу, плану наблюдения и лечения нам необходимо знать хотя бы этот минимум:
- особенности протекания внутриутробного периода (какие состояния были и каким влияниям подвергалась мать пациентки, когда вынашивала беременность);
- особенности становления менструальной функции (возраст первой менструации, болезненность, объем кровопотери, регулярность и многое другое);
- особенности развития молочных желез;
- как протекали беременности, роды, лактация, если таковые были;
- все о перенесенных гинекологических и негинекологических заболеваниях (да, это все имеет значение!);
- заболевания у родственников, которые могут оказать влияние на риск развития гормональных нарушений и онкопатология у данной пациентки (семейный анамнез);
- применение в прошлом и настоящем медицинских препаратов как гормональных, так и негормональных;
- особенности образа жизни (питание, физическая активность, сон, стрессы, курение, употребление алкоголя);
- профессиональные вредности;
ну, и конечно, на план обследования и лечения влияют такие моменты, как возраст женщины и ее репродуктивные планы.
Уже из совокупности этих данных формируется предстваление о рисках тех или иных заболеваний молочной железы.
Если у женщины имеются жалобы, необходимо тщательным образом изучить их историю и связь с различными событиями и заболеваниями.
Если поводом для обращения к врачу стало обнаружение образования в молочной железе, важно знать, как часто и правильно ли пациентка проводила самообследование молочных желез до этого.
По поводу самообследования молочных желез: многие слышали расхожую фразу о том, что это мероприятие не делает скрининг рака молочной железы более эффективным. В то же время, ведущие профессиональные ассоциации подчеркивают целесообразность регулярного самообследования молочных желез, потому что оно позволяет женщинам раньше отмечать любые изменения и своевременно обращаться к наблюдающему ее специалисту. Задачей последнего является обучение пациентки правильной методике самообследования молочных желез, учитывая индивидуальные особенности формы и строения ткани ее молочных желез.
Уже на этом этапе становится очевидно, что ведение одним специалистом/специалистами несет определенные преимущества, среди которых – возможность отметить мельчайшие изменения в состоянии молочных желез благодаря последовательному наблюдению и высокой степени доверия между врачом и пациенткой.
И мы все еще не переходим к аппаратам! Далее идет клинический осмотр и клиническое обследование. Они не утратили своей роли несмотря на колоссальное развитие техники.
Не зря исследованиями было продемонстрировано, что врачи все еще диагностируют заболевания намного точнее компьютера. Осмотр пациентки, пальпация молочных желез и лимфатических узлов в сочетании с ранее полученными данными истории ее жизни и заболеваня – важный этап в обследования (значение имеет все – вес, состояние кожи, особенности оволосения, пигментные пятна и масса других мелочей). Отталкиваясь от него, врач формирует вопросы для следующего шага – дополнительных, уточняющих исследований:
- Что и где следует искать с помощью инструментальных методов?
- Какие методы дадут самый точный результат у данной конкретной пациентки?
- Какие методы наиболее безопасны для данной пациентки?
- Какие консультации смежных специалистов необходимы?
- Какие будут необходимы анализы и другие методы исследования?
- Как скоро необходимо пройти дополнительные исследования?
Конечно, с помощью, например, пальпации невозможно диагностировать начальные этапы развития опухолей, когда их размеры составляют лишь несколько миллиметров. Именно эту проблему решают современные инструментальные методы. Но для опытного специалиста пальпация дает маленькие опосредованные подсказки, которых не дает техника.
И наконец пришел черед современных технологий визуализации заболеваний молочной железы.
В данной статье мы не разделяем обследование доброкачественных заболеваний и рака молочной железы, ниже станет понятно почему.
Часто можно услышать вопросы: «Какой метод самый точный?…лучший? …безопасный?….все перечисленное и дешевый?».
Универсального ответа, как вы уже догадались, нет. Все зависит от целей исследования и множества обстоятельсв, связанных с индивидуальными особенностями женщины.
Цели могут быть следующими:
- Скрининг рака молочной железы в различных группах риска (низкий/средний и повышенный) этого заболевания,
- Наблюдение за состоянием ткани молочных желез у женщин репродуктивного возраста,
- Наблюдение за состоянием ткани молочных желез у женщин, проходящих маммогрфический скрининг,
- Лечение доброкачественных и злочачественных заболеваний молочных желез,
- Обследование распространенности процесса при раке молочных желез (при первичной проверке и при лечении форм с метастазами),
- Наблюдение женщин, которые успешно прошли лечение по поводу рака молочной железы.
Каждый из методов имеет свои показания, некоторые имеют противопоказания, все имеют преимущества один перед другим и слабые стороны, которые могут быть компенсированы другими методами. Именно поэтому в большинстве случаев используются различные сочетания диагностических методов.
Диагностические методы скринига рака молочной железы
Скрининг – проведение обследований и/или тестов с целью более раннего выявления данного заболевания, т.е. до появления симптомов и признаков. Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что представляется возможным обнаружить рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечен.
Скрининг рака молочной желзы относится к вторичной профилактике этого заболевания.
Поскольку частота рака молочной железы значительно возрастает в пери- и менопаузальном возрасте маммографический скрининг у женщин с низким и средним риском рака начинается с 40-45 лет согласно различным рекомендательным документам.
Золотым стандартом скринига рака молочных желез у женщин со средним и низким риском все еще является маммография. Но исследования последних лет четко продемонстрировали ограничения традиционной двухмерной маммографии, самым важным из которых является низкая низкая эффективность выявления ранних стадий рака в рентгенографически плотной молочной железе. Для повышения эффективности скринига рака молочной железы у женщин с плотными молочными железами его дополняют ультразвуковым исследованием (УЗИ) и/или в отдельных случаях МРТ.
С 2012 года организацией Food&Drug Administration (FDA) для скринига рака молочной железы был одобрен метод цифрового томосинтеза или 3D-маммография, являющийся намного более эффективным для распознания рака в плотных молочных железах и имеющий ряд других преимуществ.
Для женщин с повышенным риском рака молочной железы (имеющие генетическую предрасположенность, перенесшие облучение грудной клетки в возрасте до 30) оптимальные методы скрининга все еще являются предметом дискуссии. У этих женщин скрининг начинается в намного более раннем возрасте и включает несколько методов (маммография, УЗИ, МРТ).
Для наблюдения за состоянием ткани молочных желез у женщин различного возраста и распознания доброкачественных дисгормональных заболеваний при наличии жалоб первой линией проверки является ультразвуковое исследование (УЗИ).
Этот метод доступен, не несет лучевой нагрузки, позволяет получить динамическую визуализацию тканей, опухолей и воспалительных процессов, а не статичные снимки.
Современные ультразвуковые аппараты со специальным програмным обеспечением, функциями допплеровского исследования, тканевой гармоники и соноэластографии делают обследование и дифференциальную проверку заболеваний молочной железы высоко эффективной.
Для уточнения диагноза часто требуется исследование клеток и ткани подозрительного образования – биопсия и патогистологическое исследование. Современные методы биопсии являются щадящими и высокоэффективными.
Проводя обследование доброкачественных и воспалительных заболеваний молочной железы, врач всегда должен исключать рак, поэтому провести четкую грань между распознанием доброкачественных и злокачественных образований весьма трудно.
Для определения распространенности рака молочной железы используются:
— компьютерная томография (КТ) – особый вид рентгеновских лучей, позволяющий получить множество срезов, изображения органов и тканей,
— магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод сканирования тела человека с помощью сильных магнитных полей и радиоволн для получения высокого качества изображений нормальных и изменных тканей,
— позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – сложный метод сканирования, обеспечивающий получение цветного изображения химической активности процессов, происходящих в организме,
— ультразвуковое исследование (УЗИ) – широко доступный, безопасный метод, используется как дополнительный в динамическом наблюдении в процессе лечения рака молочной железы и при проведении биопсии.
Экспериментальные методы обследования заболеваний молочной железы
Сегодня проводятся исследования и накапливается клинический опыт применения новых методов исследования рака и доброкачественных образований молочной железы.
- Визуализация с помощью оптических эффектов (Optical imaging tests) – метод, осованный на воздействии и возврате световых волн, планируется его комбинация с МРТ и 3D маммографией.
- Молекулярное сканирование (Molecular breast imaging (MBI)) – новый ядерный метод для уточнения результатов маммограм, отличающихся от нормы и при повышенной плотности ткани молочной железы.
- Позитронно-эмиссионная маммография (Positron Emission Mammography (PEM)) – метод основанный на принципах позитронно-эмиссионной томографии, направленный на определение мельчайших очагов раковых клеток в молочных железах
- Визуализация с помощью электрического имепеданса (Electrical impedance imaging (EIT)) – метод, основанный на электрической проводимости тканей молочной железы, очень маленькие импульсы тока позволяют определять мельчайшие очаги рака коже молочной железы. Планируется использование этого метода для уточнения результатов маммограмм, отличающихся от нормы.
Но и это не конец проверки. Пройдя какой-либо или несколько выше перечисленных методов инструментального или аппаратного обследования пациентка и врач получают ЗАКЛЮЧЕНИЯ, имеющие решающее значение в постановке диагноза.
Следующим этапом для врача является:
- постановка полного диагноза на основании данных истории пацинетки, клинических и дополнительных данных,
- разъяснение диагноза пациентке и ее родственникам,
- предоставление информации о всех возможных вариантах лечения,
- определение прогноза эффективности различных вариантов лечения,
- разработка совместно с пациенткой плана лечения и наблюдения после него.
Мы гордимся тем, что большую группу наших пациенток составляют женщины, для которых регулярные совместные осмотры маммлога и гинеколога-эндокринолога заканчиваются не диагнозом, а заключением «Патологии не обнаружено». За каждым таким заключением стоит ответственное отношение женщины к своему здоровью (вот чем мы гордимся). И все же каждый такой осмотр заканчивается скоррегированными в соответствии с возрастом женщины и изменившимися обстоятельсвами рекомендациями для сохранения этого благоприятного состояния.
Отделение эндокринной маммологии МЦ «Верум» — это
- Принципиально новый стиль организации работы, доказавший свою эффективность (базовое консультирование проводят опытные специалисты – маммолог-хирург-онколог высшей категории, кандидат медицинских наук Поминчук Денис Владимирович, участник Европейской ассоциации медицинских онкологов ESMO и гинеколог-эндокринолог, при необходимости привлекаются врачи других специальностей).
- Передовые технологии для распознавания самой высокой точности
— ультразвуковой аппарат экспертного класса Voluson E8BT15,
— 3Д маммография с томосинтезом Hologic Selenis Dimentions,
— консультация рентгенолога-эксперта,
— все виды биопсий новообразований молочной железы.
Наша отправная точка и конечная цель — здоровая молочная железа, эстетически привлекательная и способная выполнять свои физиологические функции.