Органосохраняющее лечение миомы матки

Миома матки – самая распространенная опухоль женской половой сферы. В медицинской литературе встречаются также ряд синонимов этого названия – маточный фиброид, лейомиома, миома, фибромиома матки.

 

В среднем, в детородном (репродуктивном) возрасте она встречается у каждой 5-й женщины, а к 50 годам может быть обнаружена у половины женского населения. Следует отметить, что в последние десятилетия участились случаи миомы матки у молодых женщин (20–30 лет), и даже у девочек-подростков. Это связано не только с повышением доступности ультразвуковой диагностики, что позволяет ранее выявить заболевание, но и с истинным «помолодением» миомы. Ученые связывают последнее с изменениями экологии и стрессо генным образом жизни современного общества.

 

Миома матки - доброкачественная гормонозависимая опухоль у женшин репродуктивного возраста (в основном 30-45 лет).

 

Причины развития миомы матки до сих пор не до конца ясны. Доказано, что на рост этой опухоли влияют эстрогены, прогестерон, пролактин и другие гормоны, также имеют место факторы генетической предрасположенности и окружающий среды. Воспалительные заболевания органов малого таза могут оказывать значительное влияние на клинические проявления миомы матки. Опыт работы специалистов нашей клиники показали, что более, чем в 50% случаев миома матки сочетается с дисгормональными доброкачественными заболеваниями молочных желез и заболеваниями щитовидной железы. Широко распространено также сочетание миомы матки с аденомиозом.

 

В зависимости от локализации и роста миоматозных узлов выделяют субмукозные (подслизистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее, и субсерозные (подбрюшинные) узлы, растущие в сторону брюшной полости. Если по мере роста миоматозный узел расслаивает листки широкой маточной связки, его называют интралигаментарным миоматозным узлом. Интрамуральные или интерстициальные (межмышечные) миоматозные узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия

Нередко у одной пациентки могут присутствовать два или даже все три типа миоматозных узлов, что иногда требует даже различных подходов к лечению.

 

В зависимости от локализации, ширины основания миоматозного узла и величины интрамурального компонента выделяют различные типы субмукозных миом:

   0 тип (Т:0) - субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента;

    тип (Т:I) - субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;

    II тип (Т:II) - миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более

Эта классификация имеет важное значение для гистероскопического удаления узлов, наиболее сложными в этом плане являются узлы второго типа.

 

Cимптомы и обследование при миоме.

 

Клинические проявления миомы матки варьируют от бессимптомного течения до симптомов сдавления прилежащих органов и маточных кровотечений, приводящих к тяжелой анемии (малокровию).

 

В определенной степени характер клинических проявлений этой опухоли зависит от расположения узлов относительно полости матки (субмукозное, интрамуральное, субсерозное), а также от их размеров, количества и кровоснабжения, определяющего быстроту роста.

 

Для субмукозной миомы характерны длительные, обильные менструации со сгустками. Наряду с маточными кровотечениями бывают тянущие и схваткообразные боли внизу живота. В то же время нередко субмукозные узлы долгое время не сопровождаются кровотечениями, а единственным их симптомом может быть бесплодие или невынашивание беременности.

 

Отдельные субсерозные миоматозные узлы малых размеров могут долго клинически себя никак не проявлять, но по мере их увеличения изредка могут появляться появляются признаки нарушения питания опухоли, увеличивается вероятность перекрута ножки миоматозного узла.

 

Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы менее подвержены деструктивным процессам вследствие нарушения питания, клинически себя долго не проявляют и могут достигать диаметра 10-25 см и более. Больных беспокоят чувство тяжести и дискомфорта внизу живота, увеличение живота. В зависимости от локализации субсерозных узлов возможно нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острая задержка мочи. Перешеечное расположение миоматозного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению оттока мочи с пораженной стороны, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции. Однако при множественных субсерозных миоматозных узлах возможно нарушение сократительной способности миометрия сопровождающееся кровотечениями.

 

Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и могут заметно влиять на сократительную способность миометрия, что проявляется жалобами на обильные длительные менструации, реже на межменструальные кровяные выделения из половых путей. Однако прямой зависимости между размерами матки и появлением маточных кровотечений нет. Анемия у больных миомой матки может быть следствием хронических кровопотерь и острых маточных кровотечений. Без нарушений менструального цикла анемия может быть обусловлена депонированием крови в увеличенной миоматозными узлами матке. У пациенток с большой миомой матки (более 20 нед беременности) может быть синдром нижней полой вены - сердцебиение и одышка в положении лежа. Пациентки могут предъявлять жалобы на боли, увеличение живота, возможны острая задержка мочи, застой мочи в почках.

 

В настоящее время одним из наиболее информативных методов диагностики миомы матки является ультразвуковое исследование. Информативность УЗИ в диагностике миомы матки, по данным разных авторов, достигает 92-95 %. Для уточнения топографического расположения и дифференциальной диагностики субсерозных узлов и опухолей забрюшинного пространства, увеличенных лимфатических узлов, опухолей малого таза и брюшной полости на ряду с УЗИ применяют компьютерную, и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

 

Как вспомогательный метод также используется гидросонография, позволяющая дифференцировать субмукозные миоматозные узлы с полипами эндометрия, более четко определить их локализацию и степень деформации полости матки. С этой же целью используется и диагностическая гистероскопия. Последняя также позволяет получить ткань эндометрия и субмукозных миоматозных узлов для гистологического исследования.

 

Для исключения патологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала у пациенток с маточными кровотечениями и контактными кровяными выделениями независимо от величины миомы матки проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

 

Диагностическая лапароскопия показана при невозможности дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки и опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства неинвазивными методами.

 

Лечение при миоме матки

 

На сегодняшний день мы располагаем широким спектром методов лечения миомы матки, из которых каждая пациентка может выбрать наиболее подходящий для нее (в контексте своих репродуктивных планов, стиля жизни и физиологических особенностей).

Собрав «индивидуальную карту» миомы матки, как мозаику, в единое целое, врач получает фундамент для выбора алгоритма лечения. При его разработке учитываются такие факторы, как:

  • тип миомы матки
  • размер, количество и расположение миоматозных узлов
  • динамика роста миоматозных узлов
  • интенсивность появления новых миоматозных узлов
  • вид, тяжесть и частота симптомов
  • возраст женщины
  • желание в будущем родить ребенка
  • сопутствующая патология
  • хронические заболевания

 

Методы лечения миомы матки можно условно классифицировать следующим образом:

 

1.Медикаментозные

1.1. агонисты гонадотропин-рилизингового гормона

 

1.2. ВМС «Мирена»

 

1.3. Селективные блокаторы прогестероновых рецепторов

 

1.4. Экспериментальные и перспективные медикаментозные методы

 

2.Хирургические

 

2.1.радикальное - гистеректомия (удаление матки), абдоминальная (разрез передней брюшной стенки), вагинальная (через влагалище)

 

2.2.органосохраняющие

 

2.2.1. консервативная миомэктомия

 

            2.2.1.1. лапароскопическая миомэктомия

 

            2.2.1.2. лапаротомная миомэктомия

 

            2.2.1.3. гистероскопическая миомэктомия

 

  1. Безоперационные органосохраняющие методы лечения миомы матки.

 

3.1. ЭМА

 

3.2. Сфокусированный ультразвук

 

3.3. Радиоволновая абляция, криодеструкция и другие экспериментальные методы

 

 

Подробнее о консервативной миомэктомии

 

Консервативная миомэктомия – операция при которой поводится удаление из матки миоматозных (фиброматозных) узлов с сохранением матки.

 

В современной хирургии используют два принципиально различных доступа к удалению узлов: гистероскопический (со стороны полости матки) и со стороны поверхности матки (лапароскопический или лапаротомный). Выбор подхода зависит не от предпочтений пациентки или хирурга, а в первую очередь от расположения миоматозного узла относительно полости матки, немаловажную роль играют также размеры и количество узлов, их кровоснабжение и другие факторы.

 

Итак, гистероскопическим доступом  (через канал шейки матки с помощью специального прибора гистероскопа) проводится удаление подслизистых (субмукозных) миоматозных узлов полностью расположенных в полости матки или более чем на 2-3 выступающих в полость матки.

 

Удаление узлов, расположенных в стенке матки (интрамуральных) или на ее поверхности (субсерозных) проводят лапароскопическим (проникновение в полость малого таза тонкими инструментами под контролем видеокамеры) или лапаротомным (разрез передней брюшной стенки) доступом. Выбор доступа зависит от количества, размеров и расположения узлов относительно сосудов и других важных органов, а также от наличия у пациентки спаек, сопутствующих заболеваний, таких например, как ожирение.

 

Нередко приходится сталкиваться с сочетанием подслизистого и нескольких интрамуральных узлов, в таких ситуациях приходится прибегать к одномоментному или поэтапному применению различных доступов.

 

Многие женщины, которым проводится консервативная миомэктомия, планируют беременность. Именно в этом случае крайне важна тщательная предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация.

 

 

Часто задаваемы вопросы о миомэктомии.

Могут ли узлы снова вырасти после консервативной миомэктомии?

К сожалению, ответ на этот вопрос утвердительный. Вероятность рецидива (повторного роста) миомы в течении пятилетнего периода после консервативной миомэктомии в среднем составляет около 50%. Медицинская наука не располагает пока точными прогностическими маркерами вероятности рецидивирования миомы матки (то есть не возможно на основании каких-либо анализов точно сказать: «У Вас точно опять вырастут узлы, а у Вас – нет», риск есть у всех, но различный).

 

Тем не менее, возможность профилактики узлов существует: в первую очередь необходимо определить те причины, которые можно диагностировать (нарушение функции щитовидной железы и другие гормональные нарушения) и постоянно их контролировать. Не следует недооценивать такой фактор как образ жизни: повышенный уровень стресса, недостаток сна, неправильное питание.

И наконец, регулярное наблюдение у гинеколога: выявление начала роста новых миом на ранних стадиях позволит его на этих же стадиях остановить без повторной операции.

Когда можно беременеть после консервативной миомэктомии?

В среднем для полного восстановления ткани матки в местах удаления узлов требуется 1 год.  Однако в индивидуальных случаях этот период может быть меньше или больше.

Обязательно ли нужно будет делать Кесарево сечение после консервативной миомэктомии?

Нет, вопрос о виде родоразрешения будет решаться индивидуально, и в большей степени зависеть от акушерской ситуации, нежели от наличия рубца после консервативной миомэктомии.

 

Подробнее об эмболизация маточных артерий (ЭМА)

 

Наряду с хирургическим лечением миомы матки, широко применяется современная малоинвазивная альтернатива операции - эмболизация маточных артерий (ЭМА). Врачи нашего центра имеют наибольший (с 2000г.) опыт применения ЭМА для лечения миомы матки. В сотрудничестве со специалистами института хирургии и трансплантологии им.Шалимова ими были разработаны показания и противопоказания, алгоритм обследования, предоперационной подготовки и активного послеоперационного ведения пациенток с миомой матки при проведении ЭМА.

 

Суть ЭМА состоит в прекращении кровотока внутри узлов миомы в сочетании с минимальным повреждением неизмененных маточных артериальных ветвей. Это возможно благодаря тому, что кровоснабжение узлов осуществляется из перифиброидного сплетения - сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После чрезкатетерного введения в эти сосуды пластиковых частиц (эмболов) диаметром около 0,5 мм миома теряет кровоснабжение, что ведет к ишемии (обескровливании) узлов миомы с последующим их частичным некрозом, дегенерацией и рубцеванием. Вышеупомянутые эффекты приводят к уменьшению размеров узлов, прекращению менструальных кровотечений и болей, связанных с миомой.

Области применения ЭМА для лечения миомы матки различны:

    ЭМА – как самостоятельный метод устранения симптомов, вызванных фиброматозными узлами (миома);

    ЭМА- как часть предоперационной подготовки при множественных, очень крупных и/или труднодоступных узлах.

 

 

Медикаментозное лечение миомы матки

 

Медикаментозное лечение миомы матки в большинстве случаев является частью предоперационной подготовки перед органосохраняющими операциями или профилактикой рецидивов после успешно проведенной операции или эмболизации маточных артерий.

 

Реже применение медикаментозных препаратов и их комбинаций является самостоятельным методом лечения миомы матки.  К таким ситуациям относятся миомы матки небольших размеров у женщин в перименопаузе.

 

К препаратам применяемым для лечения миомы матки относятся:

- Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат) – относительно новое направление в лечении, демонстрирующее высокую эффективность. Многоцентровые клинические исследования подтвердили безопасность и клиническую эффективность .

Под действием этих препаратов прекращаются маточные кровотечения (периодические и непериодические), и организм восстанавливается (повышается уровень гемоглобина, улучшается качество жизни).

Сегодня этот метод используют для подготовки к операции, чтобы избежать осложнений во время и после нее. Особенность селективных модуляторов прогестероновых рецепторов заключается в способности уменьшать размеры миомы матки на период более 6 месяцев. Происходит это благодаря стимуляции естественной гибели клеток миомы, а также постепенному уменьшению межклеточного матрикса (каркаса миомы). Такой двойной механизм обеспечивает характерное долгосрочное сохранение результатов лечения.

- Агонисты гонадотропин-рилизингового гормона (аГнРГ). Эти препараты приводят к временному, обратимому прекращению синтеза яичниковых гормонов, что в свою очередь способствует прекращению роста и уменьшению размеров миомы, однако тоже временному и обратимому. Именно поэтому аГнРГ применяются в основном в комплексном лечении миомы матки: для уменьшения размеров и кровоснабжения крупных узлов перед их удалением.

- Гормон-содержащая спираль Мирена используется в различных вариантах комплексного лечения миомы матки: в реабилитационном периоде после консервативной миомэктомии (обеспечивает контрацепцию и профилактирует рост узлов), позволяет эффективно подавлять симптомы эндометриоза при сочетании этого заболевания с миомой матки и т.д.

 

Комплиментарные (нетрадиционные, народные) методы лечения миомы матки.

На войне все средства хороши. Чисто по-человечески мы прекрасно понимаем природное нежелание каждой женщины избежать оперативного лечения. К сожалению, это пока не всегда возможно.

Мы с большим уважением относимся к различным дополнительными видам терапии (гомеопатия, фитотерапия, иглорефлексотерапия, различные виды арт-терапии и так далее). Мы поддерживаем применение нашими пациентками этих видов лечения как в дополнение к основной терапии, так и в виде самостоятельного лечения при одном условии: если объективные методы диагностики подтверждают, что это лечение имеет положительный эффект и не имеет отрицательного.

Особенно в случае с миомой матки мы часто становимся свидетелями ситуаций, когда женщина долгие годы получает неэффективную терапию и буквально «выращивает» миому матки огромных размеров, которая значительно сложнее поддается органосохраняющему лечению.

 

Миома матки и беременность.

  •     С миомой матки можно забеременеть и выносить беременность.
  •     Миома матки может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности.
  •     После удаления миомы матки можно забеременеть и выносить беременность.

Задача гинеколога определить, к какой группе относится данная конкретная пациентка с миомой.

Для этого нужно оценить следующие характеристики миомы: расположение, размеры, количество, кровоснабжение, симптомы.

Если пациентка страдает бесплодием или невынашиванием беременности, необходимо исключить иные возможные причины этих проблем.

Наибольшее влияние на фертильность (возможность забеременеть) оказывают субмукозные узлы. Поэтому они подлежат обязательному удалению при гистероскопии.

С интрамуральными (интерстициальными узлами) ситуация менее однозначная. Единичные узлы небольших (до 4х см) размеров узлы, как правило не оказывают влияния на репродуктивную функцию и вынашивание беременности при их наличии не нарушено. Однако, за время беременности миома матки может как уменьшится, так и вырасти. Поэтому после рождения ребенка, необходимо дальнейшее наблюдение и возможно лечение.

При наличии более крупных или множественных интрамуральных узлов (что встречается довольно часто) беременности предшествует органосохраняющее лечение – консервативная миомэктомия или эмболизация маточных артерий, курс лечения селективными модуляторами прогестероновых рецепторов (улипристала ацетат). Применение только медикаментозных препаратов (агонисты ГнРГ, гестагены, комбинированные гормональные контрацептивы) не является рациональным.

Субсерозные миомы как правило не оказывают влияния на фертильность. Однако в случае крупных узлов на ножке по мере роста матки на фоне беременности возможен их перекрут с развитием клиники острого живота. В связи с чем, рационально удалять такие узлы до беременности. Удаление субсерозных узлов не оказывает негативного влияния на состояние матки и возможность в последующем зачать и выносить беременность.

 

После лечения миомы. Как избежать рецидива.

 

У женщины репродуктивного возраста вероятность рецидива (повторного роста) миомы в течении пятилетнего периода после консервативной миомэктомии в среднем составляет около 50%. Примерно такова же вероятность образования новых узлов после ЭМА. Медицинская наука не располагает пока точными прогностическими маркерами вероятности рецидивирования миомы матки (то есть невозможно на основании каких-либо анализов точно сказать: «У Вас точно опять вырастут узлы, а у Вас – нет», риск есть у всех, но различный).

 

Тем не менее, возможность профилактики узлов существует: в первую очередь необходимо диагностировать те причины, которые можно определить (нарушение функции щитовидной железы и другие гормональные нарушения) и постоянно их контролировать. Не следует недооценивать такой фактор как образ жизни: повышенный уровень стресса, недостаток сна, неправильное питание.

 

И наконец, регулярное наблюдение у гинеколога: выявление начала роста новых миом на ранних стадиях позволит его на этих же стадиях остановить без повторной операции.