Гормональные таблетки и смертельный тромбоз: дьявол в деталях

Комбинированные гормональные препараты (таблетки, кольцо, пластырь) – эффективный и безопасный метод обратимой контрацепции - это факт №1.

В то же время интернет и печатные издания изобилуют разнородной информацией относительно этих препаратов: от статей-развенчателей-мифов о несуществующих побочных эффектах до публикаций-триллеров в стиле «таблетки-убийцы».

Как не запутаться в этом информационном шуме? Как отделить зерна от плевел? Ответ один: не полениться ознакомиться с данными из первоисточников, то есть научных исследований. Это нелегкая задача, но результат того стоит. Ведь, обидно отказываться от удобного варианта контрацепции из-за иррациональных страхов. А еще обиднее, когда эти иррациональные страхи женщины блокируют гинекологам возможность использования комбинированных гормональных контрацептивов в качестве лечебного средства (например, для остановки кровотечения, устранения функциональной кисты яичника и многих других).

Факт №2. Венозная тромбоэмболия – потенциально опасное для жизни состояние, которое в редких случаях может быть при приеме комбинированных гормональных контрацептивов.

И вот здесь важно разобраться в деталях! Врачам важно не допустить этих редких случаев, женщинам – не стать ими. Но не в ущерб удобной контрацепции или лечению гинекологических проблем. Ключевой момент в том, как правильно оценить степень риска в каждом конкретном случае.

Не обойтись без теории и небольшого исторического экскурса. Но это интересно!

 

Все комбинированные гормональные контрацептивы состоят из двух компонентов: эстрогена, в большинстве случаев синтетического реже натурального и гестагена (синтетический аналог гормона второй фазы работы яичника).

Факт № 3. Эстрогены, входящие в состав всех комбинированных гормональных контрацептивов, действительно повышают свертываемость крови и, следовательно, риск венозного тромбоза.

Немного истории. Первые комбинированные гормональные таблетки начали использоваться в 50х годах прошлого века и содержали очень высокие дозы эстрогенов, по сравнению с современными. В 1961г. были получены первые данные о повышении частоты тромбозов у женщин, принимающих эти таблетки. В дальнейшем эти препараты совершенствовались по пути снижения дозы эстрогенов и улучшения качества гестагенного компонента для обеспечения внеконтрацептивных эффектов (борьба с угрями, задержкой жидкости и т.д.). Количество тромбозов радикально уменьшилось, гормональные контрацептивы приобрели большую популярность. Но, вот опять в конце 90х – начале 2000х – настоящий медицинский скандал: самые современные низкодозированные контрацептивы приводят к большему количеству тромбозов, чем их предшественники. Далее множественные иски к фарм-компаниям, отказ французского здравоохранения от последних поколений контрацептивов, истерические заголовки в прессе…и возрастание количества абортов. Этот эпизод вошел в историю под названием «французский кризис» и все еще живет в виде эффекта «pill scare» (страх таблетки).

Почему так произошло?

Немного теории. Для удобства врачей ВОЗ обобщила имеющуюся научную информацию о контрацепции в документ под названием Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, которые разделяют состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода на 4 категории.

  • Категория 1 – состояния, при которых не существует никаких ограничений для использования метода контрацепции (можно применять без опасений вреда здоровью).
  • Категория 2 – состояния, при которых преимущества использования метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск (можно, но с осторожностью).
  • Категория 3 – состояния, при которых теоретический или доказанный риск обычно превышает преимущества применения метода. Использование метода не рекомендуется, за исключением случаев, когда более безопасный метод недоступен (лучше не применять).
  • Категория 4 – состояния, при которых применение метода контрацепции представляет собой неприемлемый риск для здоровья (метод категорически противопоказан).

Есть факторы (особенности организма и хронические заболевания), повышающие риск развития тромбозов, при их наличии назначение гормональных комбинированных контрацептивов не рекомендовано или противопоказано (критерии приемлемости 3,4). К ним относятся:

  • артериальный или венозный тромбоз в анамнезе;
  • мигрени с аурой,
  • ишемическая болезнь сердца,
  • гипертоническая болезнь (сист.АД≥160мм.рт.ст., диастАД ≥100мм.рт.ст);
  • перенесённые инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения;
  • семейная гиперлипидемия (повышенный уровень холестерина в крови),
  • ожирение;
  • болезни печени (до нормализации функции);
  • сахарный диабет (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);
  • болезни, развившиеся или осложнившиеся в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);
  • установленный или подозреваемый рак молочных желез или эстрогензависимые опухоли
  • первые шесть месяцев после родов,
  • курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет
  • планируемые хирургические операции с длительным обездвиживанием,
  • наследственные тромбофилии (о них ниже).

 

К наследственным тромбофилиям (заболевания крови, при которых повышена способность к свертыванию и образованию тромбов) относятся: дефицит антитромбина, протеинов С и S, лейденовская мутация (фактора V), протромбин G20210A.К тромбофилиям смешанной этиологии относятся гипергомоцистеинемия, повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибриногенемия, резистентность APC (в отсутствии лейденовской мутации). Доступность диагностики этих заболеваний сегодня становится все большей, а, значит, риск тромбозов можно прогнозировать и снижать!

Почему же произошел «французский кризис»? Как Вы, вероятно, уже догадались, таблетки не виноваты. В последующем анализ произошедших событий медицинскими экспертами показал, что и врачи, и женщины преувеличивали безопасность новых низкодозированных контрацептивных таблеток и пренебрегали соблюдением критериев приемлемости. Важно не попасть в такую же ловушку с вагинальным кольцом и пластырем, а также с препаратами с естественным эстрогеном! Для них работают те же критерии приемлемости, что и для таблеток!

Последнее исследование, кстати, полностью реабилитировало репутацию комбинированных гормональных контрацептивов третьего поколения.

Факт 4. Комбинированные гормональные препараты (таблетки, кольцо, пластырь) – эффективный и безопасный метод обратимой контрацепции при четком соблюдении критериев приемлемости, то есть при правильном их назначении и соблюдении рекомендаций врача.

Факт 5. Несмотря на то, что относительный (вероятность тромбоза у принимающих таблетки, по сравнению с непринимающими) риск тромбозов при приеме гормональных комбинированных контрацептивов повышен, абсолютный риск очень мал (1 - 3 случая на 10000 женщинолет). При беременности и в послеродовом периоде этот риск в десятки раз выше.

Факт 6. Риск смертельных исходов в следствие венозной тромбоэмболии на фоне приема комбинированных гормональных контрацептивов также низок: при относительном риске 2, вероятность смерти от тромбоэмболии увеличивается на один случай на 100 000, что намного меньше, чем вероятность смерти от других причин.

 

Важные частности

  • Риск венозной тромбоэмболии на фоне комбинированных гормональных контрацептивов уменьшается с увеличением длительности использования, максимальный риск наблюдается в течении первых 6-12 месяцев приема. В свете этих данных перерывы или так называемый «отдых» от приема таблеток несут в себе потенциальное повышение риска тромбоза при отсутствии каких-либо доказанных преимуществ.

 

  • Частота тромбоэмболий выше при использовании комбинированных гормональных контрацептивов женщинами в возрасте 40-49 лет по сравнению с более молодыми женщинами.

 

  • Есть еще масса ситуаций, когда врач может опасаться развития тромбоза при приеме комбинированных гормональных контрацептивов: указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием. Наличие неосложнённого варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению комбинированных гормональных контрацептивов с содержанием менее 35 мкг этининлэстрадиола, однако они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни пациентки. Вывод: никогда не принимать комбинированные гормональные контрацептивы без назначения врачом и без его наблюдения.

 

  • Мамам следует соблюдать бдительность: нередки случаи, когда девочки-подростки самостоятельно начинают принимать контрацептивные гормональные таблетки, например, для «борьбы с угрями», потому что подружке врач назначил и они помогли. Недопустимая ситуация!

 

  • Если хирург перед операцией (аппендектомия, холецистектомия или любая другая операция) не поинтересовался принимаете ли Вы гормональные контрацептивы, сами скажите ему об этом.

 

Теперь Вы знаете почти все о самом опасном, но теперь уже поддающемся контролю, побочном эффекте комбинированных гормональных контрацептивов – венозной тромбоэмболии и сами можете принять решение: бояться или пользоваться преимуществами.

 

Эндокринная гинекология в МЦ «Верум» - консультирование по вопросам планирования семьи, индивидуальный подход к каждой паре и применение современного обследования для определения склонности к тромбозам позволяет исключить риски опасных осложнений гормональной контрацепции.

 

Источники:

  1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria forContraceptive Use, 4th edition. Geneva: WHO, 2009
  1. Venous thromboembolism in women: a specific reproductive health risk Reprod. Update first published online July 3, 2013
  2. Hormonal contraceptives and venous thrombosis В.Stegeman Department of Thrombosis and Hemostasis, Faculty of Medicine, Leiden University Library (LUMC), Leiden University2013-05-08
  3. В.Н. Шишкова Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения/. Журнал Земский врач 3(14)–2012
  4. Samuel Z. Goldhaber Risk Factors for Venous Thromboembolism Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 1, 2010
  5. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Что нового в мире? Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи» №1, 2011
  6. Skjeldestad FE. Increased number of induced abortions in Norway after media coverage of adverse vascular events from the use of third-generation oral contraceptives. Contraception 1997;55:11–14.
  7. Goodyear-Smith A, Arroll B. Termination of pregnancy following panic-stopping of oral contraceptives. Contraception 2002;66:163–167.
  8. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis Bernardine H Stegeman et al BMJ 2013 The Risk of Venous Thromboembolism with Different Generation of Oral Contraceptives; a Systematic Review and Meta-Analysis Alireza Baratloo et al Emergency (2014); 1 (2)