Бесплодие

 

Специалистам нашего центра ежедневно приходится сталкиваться с проблемой сниженной фертильности и бесплодия у обратившихся за помощью пар. Статистика утверждает, что примерно каждая шестая пара сталкивается с этой проблемой.

Эндокринные нарушение в той или иной степени сопровождают все формы бесплодия. Решать их нужно не только для того, чтобы беременность наступила, но и (даже в большей мере!) для того чтобы обеспечить благополучное вынашивание беременности, здоровье будущего ребенка и его мамы.

 

Бесплодие - неспособность лица репродуктивного возраста к воспроизводству потомства.

 

Супружескую пару считают бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые контакты не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции.

 

Различают абсолютное бесплодие, предопределённое неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (дефекты развития, оперативное удаление половых желёз), и относительное, причины которого могут быть устранены.

 

Бесплодие называют первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если раньше у женщины была хотя бы одна беременность, чем бы она не закончилась (родами, внематочной беременностью, выкидышем и т.д.). Также различают мужское и женское бесплодие.

 

К основным группам причин относительного бесплодия у женщин относятся следующие:

 

  • Непроходимость маточных труб, в которые яйцеклетка попадает после овуляции и в которых встречается со сперматозоидами. Оплодотворенная яйцеклетка движется по трубе в полость матки благодаря сокращениям мышечной стенки трубы (перистальтике) и ресничкам (эпителий, выстилающий трубу изнутри), которые "гонят" её в матку. Непроходимость маточных труб, как правило, является результатом спаечного (слипчивого) процесса, к которому чаще всего приводит инфекция и воспаление труб. Также причиной нарушения проходимости маточных труб может быть рубцовый и спаечный процесс в результате органосохраняющего лечения по-поводу внематочной (трубной) беременности, эндометриоз.

 

  • Спаечный процесс в малом тазу(перитонеальный фактор бесплодия) является следствием операций, воспалительного процесса и эндометриоза. Спайки могут окутывать яичник или располагаться между трубой и яичником, препятствуя попаданию яйцеклетки в трубу. При сочетании трубного и перитонеального фактора говорят о трубно-перитонеальном бесплодии.

 

  • Нарушения в матке и эндометрии — органа, в котором происходит имплантация эмбриона и вынашивание плода. Патология матки может быть врожденной/аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.) и приобретенной (миома матки, аденомиоз, эндометриоз, полипоз, гиперплазия эндометрия, рубцы на матке после операций и др.).

 

  • Эндометриоз, который выражается в разрастании слизистой матки (эндометрия) за ее пределами. Нарушение фертильности (снижение вероятности наступления беременности) может наблюдаться при различных формах генитального эндометриоза и связано с различными гормональными, иммунными и механическими причинами (спаечный процесс). Эндометриоз далеко не всегда сопровождается бесплодием, но наш опыт ясно показывает, что это заболевание оказывает неблагоприятное влияние на фертильность и беременность.

 

  • Иммунологическое бесплодие — связано с наличием у женщины антител к сперматозоидам (антиспермальных антител).

 

  • Бесплодие неясного генеза, когда ни у одного из супругов не обнаруживают каких-либо причин бесплодия

 

  • Эндокринные (гормональные) нарушения в основном заключаются в нарушении процесса созревания фолликула и овуляции, а также соответствующих им гормонально обусловленных изменений эндометрия.

 

Одной из причин, так называемого, эндокринного бесплодия может быть такое нарушение процесса овуляции, как недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. Это — нарушение функции яичников, характеризующееся недостаточностью функции желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона желтым телом ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в первом триместре беременности. Недостаточность лютеиновой фазы возникает на фоне множества причин: хронический стресс, недостаточное питание и/или сильные физические нагрузки, воспалительные заболевания органов малого таза, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников.

 

Ановуляция, самая распространенная причина эндокринного бесплодия, является следствием различных состояний и синдромов.

Существуют такие формы ановуляции:

Гипогонадотропная ановуляция на фоне снижения веса и/или затяжного стресса. Гипогонадотропная означает, что отсутствие созревания фолликула является следствием сниженных уровней секреции ФСГ и ЛГ гипофизом. Дело в том, что стрессовые гормоны (АКТГ, кортизол, пролактин) подавляют синтез ФСГ и ЛГ, а также образование эстрогенов непосредственно в яичнике. При значительной потере массы тела также образуется недостаточно эстрогенов, как из-за недостаточности стимулирующих сигналов гипофиза, так и банально из-за того, что нет «строительного материала» для образования гормонов как первой так и второй фазы. Это начальный этап сценария, когда на фоне строгих диет и похудения у женщины вообще прекращаются менструации, то есть наступает аменорея.

 

Гипергонадотропная ановуляция на фоне недостаточного овариального резерва (возраст, преждевременная яичниковая недостаточность). Бывают случаи, когда запас фолликулов в яичнике изначально уменьшен или истощается быстрее, чем обычно. Мы не до конца понимаем причины этого явления. Они бывают генетическими, аутоиммунными, но чаще остаются неизвестными. При преждевременной яичниковой недостаточности необходимо решать не только проблему бесплодия, но и недостатка яичниковых гормонов в течении последующей жизни.

 

Ановуляцией сопровождаются такие заболевания как:

        - Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

        - Гиперпролактинемия

        - Заболевания надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников)

        - Заболевания щитовидной железы

        - Ожирение

        - Опухоли яичников

   

Сочетание у женщины нескольких причин бесплодия получило название «сочетанного бесплодия». Например, у одной и той же женщины могут быть непроходимы трубы, наблюдаться ановуляция и эндометриоз. Сочетанное бесплодие надо отличать от "комбинированного", при котором и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем.

 

Учитывая множество причин бесплодия, а также высокую частоту сочетания нескольких причин, супружеская пара, имеющая эту проблему, должна пройти комплексное обследование:

Для мужчины - консультация уролога - по показаниям* кариотипирование (исследование хромосомного набора).

План обследования при бесплодии у женщин всегда начинается с гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза. Данные процедуры позволяют предварительно оценить размеры и выявить особенности строения внутренних органов, помогают обнаружить кисты, миомы и прочие патологии в области малого таза.

В дальнейшем план обследования может включать:

- Исследование проходимости маточных труб

- Исследование гормонального статуса с помощью лабораторных (анализы крови, реже мочи) и вспомогательных методов (измерение базальной температуры, гормональная кольпоцитология, ультразвуковая фолликулометрия). То, какие гормоны нужно исследовать, как часто и в какие периоды зависит от жалоб пациентки, обнаруженных по УЗИ изменений и изменений в гормональном статусе, обнаруженных при первичном исследовании. Например, если на основании обедненного фолликулярного аппарата по УЗИ и характеру нарушений цикла, гинеколог подозревает у пациентки, ановуляцию на фоне сниженного овариального резерва, ей показано гормональное обследование, включающее антимюллеров гормон (АМГ).

 - Исследование антиспермальных антител в цервикальной слизи и посткоитальный тест

 - По показаниям* проводятся следующие исследования: кариотипирование (исследование хромосомного набора), гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия и патологических образований в матке (полипов, субмукозных миом), диагностическая лапароскопия при подозрении на эндометриоз или спаечный процесс, а также ультразвуковая фолликулометрия, исследование вагинального биоценоза и обследование на половые инфекции.

*По показаниям означает, если есть определенные факторы (данные анамнеза, осмотра, анализов), указывающие на необходимость данного исследования. Например, если по УЗИ обнаружен полип эндометрия, пациентке показана гистероскопия.

 

Лечение бесплодия отличается у каждой отдельно взятой пары, поскольку соответствует выявленным причинам. В случаях, когда овуляции не удается добиться в естественном цикле или не удается восстановить проходимость маточных труб, прибегают к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

 

 

Источник Руководство ВОЗ, 2010 год