Ішемічний інсульт у молодих

Приблизно 15 % усіх випадків ішемічного інсульту (гостре порушення мозкового кровообігу, що спричинює ушкодження тканин мозку і розлади його функцій, за рахунок перекриття мозкової судини тромбом) розвивається у осіб молодого віку. 

 

Частота різних підтипів ішемічного інсульту у молодих осіб:

  • атеротромботичний підтип ішемічного інсульту — 2% усіх випадків, лакунарний інфаркт - 7 %. Причинами є атеросклероз судин (звуження просвіту судини за рахунок холестеринових бляшок) головного мозку і артеріальна гіпертензія (підвищений артеріальний тиск).
  • кардіоемболічний підтип - 47%.
  • ішемічний інсульт іншої етіології - 34%. Причинами є розшарування стінки сонної або хребтової артерії (13,5%), підвищення згортання крові (лейденівська мутація, дефіцит антитромбіну Ш, S-білка) - 2,8%, зловживання препаратами (кокаїн, амфетаміни ) -  2,3%, мігренозний інфаркт - 1,4%, антифосфоліпідний синдром - 0, 9% та ін.

 

Найчастіше зустрічається кардіоемболічний підтип ішемічного інсульту. Він обумовлений закупоркою мозкових судин тромбом, який із серця потрапляє у мозкові судини. Згустки крові у серці можуть з’являтися внаслідок серцевих аритмій (передусім фібриляції передсердь), інфаркту міокарду, післяінфарктної аневризми (розширеня просвіту судини на певній ділянці), вад серця, інфекційно-запальних процесів з ураженням клапанів серця (інфекційний ендокардит), захворювань серцевого м'язу (кардіоміопатія), пухлин серця, у хворих з штучними клапанами серця тощо. Особливим випадком емболії є парадоксальна емболія, коли згусток крові, що утворився у венах (напр, ніг), крізь дефект перетинок між правими та лівими камерами серця (найчастіше – крізь відкрите овальне вікно) потрапляє у ліве передсердя чи лівий шлуночок і звідти – у церебральну артерію. Для діагностики даних захворювань використовують ЕХО-кардіографію та ЕКГ (в тому числі моніторинг ЕКГ впродовж 24-48 годин - “холтер”), а у разі підозри на інфекційний ендокардит проводять  бактеріологічне дослідження крові.

   Однією з частих причин ішемічного інсульту у осіб молодого віку є розшарування стінки сонної або хребтової артерії, що виникає при різких рухах у шийному відділі, травмі шиї. При цьому в стінці артерії утворюється крововилив, стінка артерії потовщується, а просвіт її звужується, порушується кровопостачання мозку. Підозра на таку патологію вимагає негайного проведення  магнітно-резонансної ангіографії або КТ-ангіографії (введення у судину через катетер контрастної речовини з наступним проведенням комп'ютерної томографії).

   Інсульт може розвиватися внаслідок ураження дрібних внутрішньомозкових судин. Таке ураження в більшості випадків розвивається у пацієнтів, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію та/або цукровий діабет. Причому підвищений артеріальний тиск може спостерігатися лише вночі, для виявлення такої “прихованої” артеріальної гіпертензії доцільно використовувати добове моніторування артеріальнго тиску (АТ) (пацієнт протягом 24-48 годин носить апарат, який автоматично проводить вимірювання АТ).

Ураження дрібних судин (васкуліт) може спостерігатися при ревматичних захворюваннях (вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак та ін.).

Можлива генетична мутація у генах факторів, що відповідають за зсідання крові. У пацієнтів-носіїв деяких мутацій  спостерігається підвищене зсідання крові, більша вірогідність утворення тромбів і розвитку інсульту. Діагностика такої причини ішемічного інсульту вимагає проведення генетичного аналізу поліморфізму генів факторів, що приймають участь у зсіданні крові.

Таким чином, можна зробити висновок, що причини інсульту різноманітні і для їх виявлення пацієнту часто доводиться проходити велику кількість обстежень, окрім невролога отримати консультацію гематолога, судинного хірурга, кардіолога, терапевта. 

У МЦ “ВЕРУМ” є можливість проконсультуватись у спеціалістів даного профілю, а також пройти добове моніторування АТ (ДМАТ). У чому переваги цього методу обстеження?

Артеріальний тиск може підвищуватися при хвилюванні на прийомі у лікаря (“артеріальна гіпертензія білого халату”) і лікар призначить неадекватне лікування орієнтуючись на високі цифри. Метод ДМАТ дозволяє виявити “артеріальну гіпертензію білого халату”. Разом з тим, можлива прихована артеріальна гіпертензія, коли артеріальний тикс підвищується під час сну. Метод ДМАТ дозволяє виявити, у який час доби відбувається підвищення АТ і розробити відповідний режим прийому антигіпертензивних препаратів. За допомогою ДМАТ можна визначити, чи є ефективною призначена медикаментозна терапія.

 

Клінічні показання для ДМАТ:

  1. Підозра на “артеріальну гіпертензію білого халату”:

-1-й ступінь артеріальної гіпертензії на прийомі лікаря;

- високий офісний (під час консультації) артеріальний тиск в осіб, у яких відсутнє безсимптомне ураження органів-мішеней та з низьким загальним серцево-судинним ризиком;

- значна мінливість офісного артеріального тиску під час одного або різних візитів.

  1. Підозра прихованої артеріальної гіпертензії:

- високий нормальний артеріальний тиск в офісі лікаря;

- нормальний офісний артеріальний тиск в осіб із безсимптомним ураженням органів або з високим загальним серцево-судинним ризиком;

  1. Виявлення ефекту “білого халату” у хворих з артеріальною гіпертензією.
  2. Автономна, постпрандіальна (після їжі), постуральна гіпотензія (при зміні положення тулубу), гіпотензія, викликана прийомом лікарських засобів.
  3. Підвищений офісний артеріальний тиск або підозра на прееклампсію у вагітних жінок.
  4. Визначення істинної або помилкової резистентної (стійкої до лікування) артеріальної гіпертензії.

 

Отже, прості та зручні для виконання сучасні методи обстеження дозволяють виявити більшість станів, які потенційно можуть стати причиною небезпечного для життя захворювання ішемічного інсульту.

 

Автор: невролог МЦ "Верум"  к.м.н. В.О. Недолуга

 

Джерела, використані при підготовці матеріалу:

  1. Guidelines for the clinical use of 24 hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (JCS 2010). // Circulation Journal 2012; 76: 508 – 51.
  2. Laura A.. M. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. // Pregnancy hypertension. - 2014. - volume 4, issue 2. - P. 105-145.

 

  1. Ji R. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. // JAMA Neurol. - 2013. - 70(1). - P. 51-7.

 

  1. Fagard R. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2013. - 34. - P. 2159–2219

 

  1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Cучасні принципи діагностики та лікування хворих з гострим ішемічним інсультом та ТІА" //Наказ МОЗ України від 3. 08.12 № 602